En tant que salarié ou professionnel, il est vivement conseillé de souscrire à une assurance prévoyance. Que ce soit à titre individuel ou collectif, il s’agit d’un contrat qui offre de nombreuses garanties.
Elle sert de complément financier en cas d’invalidité, de maladie, de décès et d’incapacité temporaire ou définitive de travail. Une expertise médicale peut s’avérer nécessaire pour bénéficier des avantages de l’assurance prévoyance, en cas de maladie ou d’accident de la vie.
Pourquoi une expertise médicale ?
Il est vrai qu’à priori, le contrat d’assurance prévoyance permet le paiement des indemnités journalières. Néanmoins, pour des raisons de vérification, il peut arriver dans certains cas qu’une expertise médicale soit exigée par l’assureur. En effet, il s’agit d’un document qui sert d’attestation dans le cas où les justificatifs médicaux que vous fournissez ne sont pas suffisants aux yeux de votre compagnie d’assurance.
L’expertise médicale constitue une étape dans la procédure de prise en charge d’un assuré en cas de maladie et d’arrêt de travail. Le document doit mettre en évidence le niveau de la pathologie, les diagnostics effectués, les divers traitements et éventuellement les séquelles. La réalisation de cette expertise est laissée à la charge d’un professionnel de santé. Ce dernier doit également être spécialiste des questions de dédommagement corporel sur le plan juridique.
Le but est d’éclairer l’assureur non seulement sur la santé de l’assuré, mais aussi sur l’évolution de la prise en charge. En réalité, ce processus a pour finalité de savoir si, après un examen, la situation du patient relève d’un état d’incapacité temporaire de travail. Dans le cas échéant, il s’agira de voir s’il est possible d’envisager une reprise partielle. Il faut noter que les enjeux peuvent toutefois varier selon que le cas traité soit un arrêt maladie ou une invalidité.
En cas d’arrêt maladie
À l’issue d’un accident ou d’une maladie professionnelle, l’expertise médicale donne une appréciation détaillée sur l’état de l’assuré. En particulier, un salarié peut demander la réalisation de cet acte afin de garantir ses indemnités. À ce niveau précis, il faut rappeler que le médecin expert sollicité ne doit aucunement être le même que celui qui traite l’assuré.
En cas de doute, l’employeur peut demander une contre-expertise médicale. Celle-ci permet, en effet, de juger la situation médicale pour un salarié qui manque à ses responsabilités professionnelles. Le médecin expert renseignera sur la durée possible que pourrait couvrir l’arrêt maladie. L’assurance fixera en conséquence, en fonction de cela, les frais d’indemnisations.
Néanmoins, il peut arriver que cette durée soit prolongée à plusieurs reprises de telle sorte que le patient puisse avoir le temps de se rétablir. Quelle que soit la durée d’un arrêt maladie, aucun limogeage ne peut être envisagé par l’employeur.
En cas d’invalidité
En situation d’invalidité, l’expertise médicale permet à l’assuré de réclamer une rente, évidemment si celle-ci est préalablement spécifiée dans le contrat. Le niveau d’invalidité est apprécié par un médecin engagé par la compagnie d’assurances.
Pour ce faire, ce dernier a recours à trois critères ou barèmes d’évaluation. En premier lieu, il s’agit du barème fonctionnel qui est apprécié sur la base des indications du concours médical en rapport aux invalidités de droit commun.
Cette approche ne considère pas la profession du concerné, contrairement au barème professionnel. En effet, celui-ci envisage une évaluation de l’impact de l’accident sur l’exercice de la profession. Cette procédure prend en compte les conditions dans lesquelles l’activité était menée. L’évaluation peut s’effectuer suivant deux possibilités.
La première consiste à prévoir globalement le taux pour chaque restriction d’aptitude, et ce, en se référant aux conditions générales de l’accord. La seconde, quant à elle, se fait sans se référer à aucun accord particulier. Cette évaluation exclut la possibilité d’exercer une autre profession.
En dernier lieu, il existe le barème croisé qui consiste en une association du barème fonctionnel et celui professionnel. Ce mode d’évaluation prévoit alors l’estimation de deux taux d’invalidité. Dès que les deux proportions sont déterminées, elles sont insérées dans un tableau croisé. Ce dernier permettra de fixer un taux, lequel sera retenu par l’assureur.
Quelles solutions si vous êtes en désaccord avec l’expertise ?
En dépit des enjeux d’une expertise médicale, l’assuré peut être en désaccord avec le rapport fourni par le médecin. Le plus souvent, ces désaccords concernent, néanmoins, les questions de garanties et non celles liées véritablement à l’état de santé du demandeur. Dans cette situation, l’assuré a la possibilité de justifier sa position en avançant des arguments crédibles. Ainsi, la réalisation d’une nouvelle expertise peut être envisagée, en guise de complément ou d’attestation de la première.
En cas de désaccord, l’assuré a une autre solution, celle de faire intégrer un processus d’arbitrage, ceci étant prévu par le contrat. Dans ce cas, il lui sera soumis une liste de 3 médecins, tous qualifiés en matière d’évaluation médico-légale. Là, il est libre de choisir, mais une part des frais associés est laissée à sa charge.
Toutefois, la compagnie d’assurance pourrait, à son tour contester les éléments qui lui sont présentés. Il s’agit d’une situation qui se reproduit parfois. À ce moment, la situation prend une tournure juridique et est laissée à l’appréciation du tribunal.