Qu’est ce que le parcours de soins coordonnés ?

Publié le 24 mars 2020 dans Mutuelle complémentaire Santé

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La loi sur l’assurance santé, votée en août 2004, oblige chaque personne âgée de plus de 16 ans qui est affiliée à un régime de sécurité sociale de choisir un médecin traitant. Ce médecin, généraliste ou spécialiste, peut être librement choisi. Avoir un médecin traitant permet d’être mieux suivi.

En effet, le médecin traitant va constituer le dossier médical du patient et organisera son parcours de soins. Le parcours de soins permet aux assurés de bénéficier du taux optimal de remboursement par l’Assurance maladie et par les complémentaires santés. Il concerne tous les assurés de plus de 16 ans de la Sécurité sociale, y compris les bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire.

Le médecin traitant

Avoir un médecin traitant désigné présente de nombreux avantages. Le médecin traitant est le professionnel de santé qui est consulté en tout premier lieu lors d’un souci de santé afin d’obtenir un avis. C’est la personne qui va s’assurer que le suivi médical de son patient est optimal.

Le médecin traitant va orienter le parcours de soins coordonnés. S’il s’avère que des soins spécifiques deviennent nécessaire, il va diriger le patient vers d’autres professionnels tels que des médecins hospitaliers ou d’autres médecins spécialistes, tout en restant l’interlocuteur principal.

Le médecin traitant connaît le dossier médical de son patient et le gère entièrement en le mettant à jour avec les résultats d’examens, les diagnostics ou les traitements suivis. Si le patient a ouvert son dossier médical partagé, le médecin traitant peut avoir accès à toutes les données qui y sont mises par les autres professionnels de santé consultés par le patient.

Le médecin traitant assure le suivi des vaccins et des examens de dépistage. Il aide et conseille le patient selon le style de vie, de l’âge ou des antécédents familiaux. C’est lui qui établit le protocole de soins à suivre si le patient est atteint d’une affection longue durée, en concertation avec d’autres médecins chargés de suivre le patient.

En consultant son médecin traitant, le patient est mieux soigné puisqu’il bénéficie d’un suivi adapté à son état par un professionnel connaissant bien son dossier, et il est mieux remboursé s’il le consulte en priorité avant d’aller voir un autre professionnel de santé.

Les effets sur le remboursement

Lorsque le patient a désigné son médecin traitant et a respecté le parcours de soins coordonnés, il sera mieux remboursé. Par exemple, si la patient consulte un médecin généraliste conventionné secteur 1 dont la consultation coûte 25 euros et que c’est son médecin traitant, l’Assurance maladie remboursera 16,50 euros (70% du tarif moins la participation forfaitaire de 1 euros), contre 6,50 euros de remboursement si ce n’est pas le médecin traitant qui a été consulté.

Le médecin peut orienter le patient vers un autre médecin tel qu’un cardiologue ou un dermatologue. Cet autre médecin devient le médecin correspondant. Le médecin correspondant doit faire mention sur la feuille de soins des nom et prénom du médecin traitant.

Il partagera les résultats d’examens et les comptes rendus d’opérations au médecin traitant, avec l’accord du patient. Il peut aussi mettre ces renseignements dans le dossier médical partagé si le patient l’a ouvert. Dans ce cas, le patient est remboursé à hauteur des tarifs normalement en vigueur (70% du tarif de base moins 1 euro de participation forfaitaire).

Il y a des cas spécifiques où le patient est remboursé normalement même en dehors du parcours de soins.

Les cas hors parcours qui sont normalement remboursés

Par exemple, si le médecin traitant du patient n’est pas disponible, le médecin qui le remplace habituellement utilisera les feuilles de soins du médecin traitant et le patient sera remboursé normalement. De plus, si le médecin traitant a son bureau dans un centre de santé, le patient peut avoir recours à un autre médecin du centre, qui cochera alors l’option “médecin traitant remplacé” sur la feuille de soins. Le patient sera aussi remboursé normalement.

Si le patient est loin de son domicile, par exemple en vacances, il est possible pour lui de consulter un autre médecin que le médecin traitant. Le médecin consulté cochera alors l’option “hors résidence” sur la feuille de soins. Si le patient consulte un autre médecin en cas d’urgence, ce médecin cochera l’option “urgence” sur la feuille de soins. Le patient est alors remboursé selon le parcours de soins.

Il faut noter qu’une situation est “urgente” lorsqu’elle n’a pas été prévue au-delà de huit heures avant et doit concerner une affection qui met la vie du patient en jeu et qui nécessite une intervention rapide du médecin. À partir du moment où le médecin traitant est tenu informé, les soins et traitements suivants l’urgence sont considérés comme faisant partie du parcours de soins coordonnés.

D’autre part, certains spécialistes peuvent être consultés directement sans passer par le médecin traitant :

  • Le psychiatre ou le neuropsychiatre, si le patient a entre 16 et 25 ans
  • Le gynécologue, pour les actes de dépistages, le suivi de la contraception (ainsi que la prescription), le suivi de grossesse et l’interruption de grossesse médicamenteuse
  • L’ophtalmologue, pour les actes de dépistages, le suivi de glaucome et la prescription et le renouvellement des lunettes
  • Le stomatologue, pour les soins bucco-dentaires de prévention, les soins conservateurs, les soins chirurgicaux, les soins de prothèse dentaire, et les traitements orthopédiques dento-maxillo-faciale.

Sous réserve d’avoir déclaré un médecin traitant, le patient sera remboursé, dès lors que le spécialiste coche l’option “accès direct spécifique” sur la feuille de soins.

Les médecins spécialistes consultés dans les situations suivantes permettent un remboursement normal, car il sera considéré que la patient est dans un parcours de soins coordonnés :

  • Le patient est atteint d’une affection longue durée qui donne droit à une exonération
  • Le médecin spécialiste suit le patient dans le cadre d’une maladie chronique
  • Les soins sont apportés en séquence et en concertation avec le médecin traitant

Les cas suivants permettent un remboursement normal même si un médecin traitant n’a pas été déclaré :

  • L’interruption volontaire de grossesse médicamenteuse
  • Les soins d’hospitalisation
  • Les actes de dépistage dans le cadre d’une campagne nationale contre cancer du sein
  • Les expertises
  • Les soins palliatifs
  • Les soins à l’étranger
  • Les actes anatomo-pathologistes

Les spécialités suivantes permettent également d’être remboursé normalement: les chirurgiens-dentistes, les auxiliaires médicaux, les sages-femmes, les biologistes, les laboratoires, les pharmaciens, les transporteurs sanitaires, et les fournisseurs d’appareils.

Les cas où le remboursement est moindre

Le patient est moins bien remboursé lorsqu’il ne respecte pas le parcours de soins coordonnés dans les situations ci-dessous.

Le patient est libre de déclarer ou pas un médecin traitant. Si aucun médecin traitant n’est déclaré, le patient ne peut intégrer le parcours de soins coordonnés. Il faut savoir que les frais médicaux encourus hors du parcours de soins coordonnés ne sont pas aussi bien pris en charge.

Aussi, si le patient consulte un autre médecin sans avoir été dirigé par son médecin traitant, il sera hors du parcours de soins coordonnés, sauf s’il consulte des spécialistes autorisés en accès direct. Hormis cette exception, le patient ne sera pas aussi bien remboursé que s’il passe par le parcours de soins.

Il faut aussi noter que même si le patient consulte les spécialistes autorisés mais qu’il n’a pas déclaré de médecin traitant, il sera moins bien remboursé par l’Assurance maladie.

Choisir et déclarer son médecin traitant

Il est possible de déclarer son médecin traitant directement en ligne avec le médecin choisi comme tel. Il est fortement recommandé à toute personne de plus de 16 ans de déclarer un médecin traitant afin de toucher le niveau le plus haut de remboursement de l’Assurance maladie.

Que la personne dépende de la sécurité sociale de ses parents ou qu’elle soit elle-même assurée, il est indispensable d’avoir un médecin traitant. L’un des deux parents ou tuteurs choisit le médecin traitant et fait la déclaration à la caisse primaire d’assurance maladie de l’enfant.

Les mineurs peuvent eux-mêmes désigner leur médecin traitant, mais il leur faut l’autorisation de l’un des parents ou tuteurs et la signature de ce-dernier sur la déclaration. À noter qu’il n’est possible de désigner qu’un seul médecin traitant, même si l’enfant habite dans deux lieux différents.

Les personnes qui sont bénéficiaires de l’aide médicale de l’État, qui sont affiliées à une caisse de sécurité sociale d’une collectivité outre-mer, et qui sont des étrangers de passage en France ne sont pas concernées par le parcours de soins coordonnés et donc par la déclaration du médecin traitant.

Médecin généraliste uniquement ?

Tout médecin qui a donné son accord pour devenir le médecin traitant du patient peut tenir ce rôle. Le médecin traitant peut être le médecin de famille ou un autre médecin.

Il peut être un généraliste ou un spécialiste, conventionné secteur 1 ou secteur 2 avec des tarifs libres ou adhérent à l’Optam (option pratique tarifaire maîtrisée) avec des dépassements d’honoraires modérés. Le médecin traitant peut exercer seul ou au sein d’un cabinet, dans un centre ou dans un hôpital.

Découpage géographique ?

Il est bon de savoir qu’il n’y a aucune obligation géographique pour le choix du médecin traitant. Il revient au patient de choisir le médecin qui lui convient le mieux. Pour les personnes en maison de retraite, il est possible de choisir le professionnel de santé attaché à l’établissement, mais un autre médecin peut également être choisi.

Bien que les membres d’une famille peuvent tous avoir le même médecin traitant, chaque membre devra faire sa déclaration individuellement car il n’est pas possible de faire une déclaration collective.

Si le médecin traitant choisi par le patient refuse le rôle, il est possible de changer et de prendre un autre médecin. Le patient peut s’adresser au médiateur de sa caisse primaire d’assurance maladie. Ce-dernier donnera des conseils adaptés au patient, notamment si la téléconsultation est recommandée.

Un changement simple du médecin traitant

Le patient est libre de changer à tout moment de médecin traitant sans devoir se justifier et sans remplir de conditions. Il n’a pas obligation non plus d’informer le médecin traitant précédent. Il lui faut juste déposer une nouvelle déclaration auprès de sa caisse primaire d’assurance maladie.

Nous l’avons vu, la déclaration peut se faire en ligne par le médecin traitant choisi, avec l’accord du patient. Dans la pratique, le médecin traitant choisi va transmettre la déclaration à la caisse primaire d’assurance maladie lors d’une consultation à son cabinet et lorsque le patient présente sa carte vitale.

C’est une procédure simple et rapide, il n’y a aucun formulaire à remplir ni de courrier à envoyer. Il est également possible de déclarer son médecin traitant par courrier en envoyant à la caisse primaire d’assurance maladie le formulaire S3704, signé par le patient et le médecin traitant choisi.