Optique : quels remboursements attendre des mutuelles ?

Publié le 5 février 2020 dans Mutuelle complémentaire Santé

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Les frais d’optique sont l’un des postes les moins bien remboursés par l’Assurance maladie. En effet, celle-ci ne prend pas en charge la totalité des remboursements des frais d’optique des patients. Bien que plus de 70% de la population française souffre de troubles au niveau de la vision, les taux de remboursement du régime de base restent très faibles.

Les patients ne possédant pas de mutuelle couvrant ces dépenses médicales sont contraints de payer presque la totalité des frais d’optique qu’ils encourent. Une solution pour réduire la charge de la dépense des frais d’optique est de souscrire à une complémentaire santé couvrant la partie de ces soins non pris en charge par la Sécurité sociale.

Est-il possible d’être remboursé intégralement pour les frais d’optique ? Quels sont les critères à prendre en compte dans le choix de sa mutuelle ? Voici quelques éléments de réponse.

Les professionnels pourvoyeurs de soins d’optique

Dans le cadre de problèmes de vue, les patients peuvent être amenés à consulter trois principaux professionnels issus des domaines médicaux et paramédicaux : l’ophtalmologue (ou ophtalmologiste), l’opticien et l’orthoptiste.

Ophtalmologue

L’ophtalmologue est le spécialiste de référence pour les yeux et les troubles et maladies associés. Il a pour missions de surveiller les yeux et la vue du patient, de détecter les troubles et les maladies éventuels, de prescrire les lunettes et les médicaments pour les yeux, de réaliser des chirurgies oculaires et de prescrire la rééducation des yeux en réorientant vers d’autres spécialistes.

La Sécurité sociale prend à sa charge uniquement 70% du tarif de base pour les consultations chez un ophtalmologue. Il faut noter que ce tarif de base est fixé à 25 euros pour un ophtalmologue de secteur 1 ou celui en secteur 2 adhérent à l’OPTAM et à 23 euros pour un ophtalmologue de secteur 2 qui n’est pas adhérent à l’OPTAM.

Opticien

L’opticien est un professionnel du corps paramédical. Il a pour mission de fabriquer les lunettes de vue et de fournir les lentilles de contact en contrepartie d’une ordonnance médicale. L’opticien peut aussi effectuer des contrôles de vue du patient et renouveler les lunettes sans que le patient n’ait à consulter à nouveau son médecin traitant.

L’opticien doit cependant donner un devis au patient, qui donne le détail de la nature de l’équipement fourni, les options, le prix et les conditions de remboursement par la Sécurité Sociale. Le devis doit aussi contenir toute prestation ultérieure nécessaire au patient, telle que la formation du patient à la pose des lentilles.

Othoptiste

L’orthoptiste, quant à lui, opère sur prescription d’un médecin et a pour mission de procéder à des dépistages, de la rééducation oculaire ou des explorations de la vision. Il peut aussi être amené à prescrire directement des dispositifs médicaux.

Le remboursement de la Sécurité sociale

La Sécurité sociale rembourse les frais d’optique en appliquant un pourcentage sur le tarif de convention (aussi appelé la base de remboursement). Le montant du tarif de convention est défini par une nomenclature appelée la liste des produits et prestations (LPP).

Bien que cette nomenclature soit officielle, elle sous-estime, malheureusement, très grandement le vrai coût des soins d’optique. Les montants remboursés sont donc d’autant plus bas que les bases de remboursement. Il faut noter que les bases qui sont applicables aux personnes majeures sont, en général, très faibles pour les soins d’optique.

Le remboursement des lunettes

Les lunettes de vue sont remboursées par l’Assurance maladie à hauteur de 60% du tarif de base et uniquement sur prescription médicale. Le pourcentage varie selon que le patient soit majeur ou mineur.

Les montures de lunettes sont remboursées à 60% de la base remboursement qui est de 2,84 euros pour un patient de plus de 18 ans et de 30,49 euros pour un patient de moins de 18 ans. Le remboursement se chiffre donc à 1,70 euros pour un patient majeur et 18,29 euros pour un patient mineur.

Les verres de lunettes sont également remboursés à 60% mais le remboursement se fait selon le type de correction et la puissance. Les tarifs de remboursement sont répartis sur douze catégories. Une fois encore, le montant du tarif de convention diffère selon que le patient soit âgé de plus ou de moins de 18 ans.

Il est important de noter que pour les enfants de moins de 6 ans et pour les personnes de plus de 18 ans, il est possible de se faire rembourser plusieurs paires de lunettes sur l’année, si les troubles visuels changent en cours d’année. Cependant, si votre enfant a entre 6 ans et 18 ans, une seule paire de lunettes sera remboursée sur l’année.

Le remboursement des verres teintés

Les verres teintés protègent contre les rayons ultraviolets tout en apportant une correction à la vue. Pour être remboursés, les verres de lunette teintés doivent être prescrits suite à une pathologie précise telle une conjonctivite ou une kératite, suite à une myopie conséquente s’accompagnant de photophobie ou suite à certaines autres photophobies.

Ce n’est que dans ces cas précis qu’ils pourront être remboursés par la Sécurité sociale sur les mêmes taux de remboursement que les verres non teintés.

Le remboursement des lentilles de contact

Le remboursement des lentilles de contact fonctionne sur le même principe que le remboursement des verres teintés. Il faut qu’il y ait une ordonnance du médecin et que celle-ci résulte d’une pathologie précise telle qu’un astigmatisme irrégulier ou un strabisme accommodatif.

Le pourcentage de remboursement est de 60% du forfait annuel défini pour les lentilles de contact, qui est de 39,48 euros par oeil, peu importe le type de lentilles.

Le remboursement des frais d’optique par la mutuelle

Selon un calcul moyen établi par l’association UFC-Que Choisir, une monture de lunettes avec des verres simples coûterait environ 316 euros. On peut donc constater que les montants de base établis par la Sécurité sociale ne sont pas du tout alignés aux prix du marché.

Il est devenu difficile pour les foyers, surtout ceux avec des enfants, de se passer d’une complémentaire santé couvrant les soins optiques, vu que la probabilité d’avoir recours à ces soins est très forte.

Les mutuelles santé ont différentes manières de calculer les remboursements. Au niveau des soins optiques, il faut noter que les remboursements peuvent s’exprimer en pourcentage de base de remboursement, en pourcentage du plafond mensuel de la Sécurité sociale, en forfait ou en pourcentage des frais restant à charge.

En pourcentage de la base de remboursement

La mutuelle peut établir un pourcentage allant de 100% à 500% du tarif de base de la Sécurité sociale. Bien que ces taux apparaissent élevés, il ne faut pas oublier qu’ils s’appliquent au montant effectivement remboursé par l’Assurance maladie, qui est en lui-même très faible.

Par exemple, dans le cadre d’un remboursement de verre blanc à foyer simple avec sphère de -6,25 à -10,00, un remboursement de 400% de la base de 4,12 euros correspond seulement à 16,48 euros.

En pourcentage du plafond mensuel de la Sécurité sociale

Dans cette option, la mutuelle va calculer le montant qui est remboursable au maximum par la Sécurité sociale en mettant un pourcentage au plafond mensuel de la Sécurité sociale (le montant est de 3428 euros pour 2020).

Ainsi, un taux de 10% du PMSS pour les verres et les montures équivaut à un remboursement de près de 343 euros.

En forfait

Cette option est la plus facilement compréhensible pour l’assuré et c’est la formule la plus souvent adoptée par les mutuelles responsables. La mutuelle santé fixe un montant forfaitaire de remboursement par année tel que 60 euros par monture et 170 euros par verre.

En pourcentage des frais restant à charge

Dans cette option, la mutuelle peut rembourser un pourcentage du montant restant à la charge de l’assuré après le remboursement des frais par la Sécurité sociale. Cette formule est la moins adoptée par les mutuelles santé car dans cette option, il n’y a aucune limite fixée au remboursement que pourrait encourir les mutuelles.

Il est fortement recommandé de choisir une mutuelle qui propose des forfaits plutôt que des pourcentages, car les forfaits sont davantage transparents. Aussi, vérifiez qu’il existe une option de remboursement pour les lentilles de contact. Les lentilles portées uniquement pour le confort ne sont pas remboursables. Les forfaits lentilles peuvent dépasser 150 euros.

Certaines mutuelles peuvent proposer le remboursement cumulé de la paire de lunettes et des lentilles de contact, formule très intéressante pour les patients portant les deux équipements. Il faut aussi penser à vérifier les montants remboursés pour certaines chirurgies telles que la myopie ou la presbytie.

Avant de signer votre contrat complémentaire santé, vérifiez également que la mutuelle souscrite autorise la pratique du tiers payant chez le professionnel de santé pour la vue. Si tel est le cas, vous n’aurez qu’à avancer les frais restants à votre charge, le professionnel sera réglé directement par la Sécurité sociale et votre mutuelle santé. Finalement, vérifiez le délai de carence afin d’être effectivement bien remboursé lors de vos soins.

Les évolutions à venir dans les remboursements de frais d’optique

Chaque mutuelle a ses propres modalités de remboursement des frais d’optique. Cependant, il y a une tendance vers une harmonisation progressive grâce aux nouveaux critères imposés aux contrats “responsables” depuis le 1er avril 2015.

De plus, le “reste à charge zéro”, repris dans le projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2019 et maintenant renommé “100% santé”, devrait entrer en vigueur en 2020 pour les lentilles correctrices et les lunettes.

Le principe est le suivant: pour tout patient ayant souscrit à une mutuelle solidaire et responsable et ayant choisi un opticien éligible au 100% santé, il sera possible de se faire rembourser les verres correcteurs dans leur intégralité. 50% seront à la charge de l’Assurance maladie et les 50% restants seront à la charge de la mutuelle.

Les montures couvertes par cette réforme devront coûter moins de 30 euros, respecter les normes européennes et être proposées par des professionnels ayant plus de dix-sept modèles en deux différents coloris pour les adultes.