Un séjour en milieu hospitalier ou dans un établissement de santé peut s’avérer nécessaire lors de certains moments, afin de recevoir des soins spécifiques ou lorsqu’une intervention est requise. Ce séjour, dépendant de la nature des soins requis, peut varier de quelques jours à plusieurs semaines et donner lieu à des frais médicaux plus ou moins importants.
Une partie de ces frais sera prise en charge par l’Assurance Maladie, alors que le reste à charge peut être couvert par une mutuelle. Plusieurs questions peuvent venir à l’esprit: quels sont les soins remboursés et à quelle hauteur ? Peut-on choisir n’importe quel établissement de santé ? Que faut-il produire comme justificatif ? Comment faire si les honoraires médicaux sont dépassés ? Cet article vise à donner des éléments de réponse.
Choisir l’établissement de santé
Le premier critère à prendre en considération dans le choix de la clinique ou de l’hôpital est le problème médical à soigner. Votre médecin traitant sera à même de mieux vous conseiller sur les établissements qui conviennent par rapport à la pathologie et la qualité de services.
Cependant, il faut noter que certains établissements médicaux publics et privés sont non-conventionnés et pratiquent donc des tarifs au-delà des honoraires autorisés au remboursement. Si vous choisissez ce type d’établissement, il vous faudra régler la totalité du montant demandé pour l’hospitalisation, et ensuite demander un remboursement auprès de la Sécurité Sociale (basé sur les tarifs en vigueur) et de votre mutuelle santé.
Qu’entend-on exactement par “frais d’hospitalisation” ?
Les frais d’hospitalisation englobent les montant directement liés au traitement de la pathologie du malade: les différents actes médicaux tels que les interventions chirurgicales et les traitements post-opératoires, les appareils utilisés dans le cadre du traitement (tels que les scanners), et la rémunération du personnel médical (infirmiers, médecins généraux, spécialistes).
Le remboursement
Les frais d’hospitalisation sont remboursés automatiquement à 80% par la Sécurité Sociale lorsqu’ils sont encourus dans un établissement public ou privé conventionné.
Le remboursement peut aussi s’appliquer à certains actes médicaux réalisés en amont et en aval du séjour en milieu hospitalier. Par exemple, une consultation avec un anesthésiste avant une opération programmée est remboursée à 70%, alors que des séances de rééducation avec un spécialiste sont remboursées à 60%. La mutuelle santé peut assumer le reste à charge.
La prise en charge des frais d’hospitalisation passe à 100% dès lors que le patient atteint le 31e jour consécutif d’hospitalisation. Cependant, certaines situations particulières donnent lieu à un remboursement total (100%) dès le premier jour hospitalisé :
- Les femmes enceintes, dès le sixième mois de grossesse, pour l’accouchement et les douze jours suivants
- Les nourrissons, durant les trente premiers jours après leur naissance
- Les titulaires d’une pension militaire ou d’une pension invalidité
- Un mineur hospitalisé pour cause de sévices sexuels
- Les victimes soignées suite à des actes terroristes
- Les bénéficiaires de la CSS ou de l’AME
- Les bénéficiaires du régime d’Alsace-Moselle
- Les personnes hospitalisées pour une maladie professionnelle, un accident de travail (avec un taux d’incapacité égal ou supérieur à 66,67%) ou une affection de longue durée
Au-delà des 20% restant à payer sur les frais d’hospitalisation, il faut ajouter d’autres sommes sur la facture globale. Certaines sont obligatoires, tel le forfait journalier, d’autres sont optionnelles, tels les suppléments pour améliorer le confort.
Quoi qu’il en soit, il est possible d’être remboursé en bonne partie de ces frais, en souscrivant à une complémentaire santé ayant une garantie hospitalisation renforcée. Cette option est notamment recherchée par les patients seniors.
A noter que le patient devra s’acquitter d’une participation forfaitaire de 24 euros pour chaque acte médical réalisé pendant le séjour, pour un montant égal ou supérieur à 120 euros. La plupart des mutuelles proposent cependant de rembourser cette franchise médicale, les conditions sont spécifiées dans le contrat.
Le forfait journalier
Ce montant doit être réglé par tout patient qui effectue un séjour hospitalier de plus de 24 heures. Ce forfait a pour objectif de compenser les frais d’hébergement et de restauration du patient. Le montant est, depuis 2018, de 20 euros par jour, par patient, dans un établissement public ou privé conventionné. Le montant est de 15 euros par jour dans un établissement psychiatrique.
Les personnes suivantes sont exonérées du forfait journalier :
- Les femmes enceintes, dès le sixième mois de grossesse, pour l’accouchement et les douze jours suivants
- Les nourrissons, durant les trente premiers jours après leur naissance
- Les personnes bénéficiant d’une pension alimentaire
- Les personnes hospitalisées à domicile
- Les victimes soignées suite à des actes terroristes
- Les bénéficiaires de la CSS ou de l’AME ou de l’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS)
- Les personnes hospitalisées pour une maladie professionnelle ou un accident de travail (les patients en ALD restent redevables)
- Les enfants handicapés âgés de moins de vingt ans dans un centre d’éducation spéciale ou professionnelle
- Les personnes hospitalisées pour don d’organe
Il est important de noter que les personnes ayant droit à un remboursement à 100% des frais d’hospitalisation ne sont pas automatiquement exonérées du forfait journalier, et vice-versa.
Depuis le 1er avril 2015, la complémentaire santé “responsable” rembourse obligatoirement la totalité du forfait journalier, sauf pour les séjours dans les centres médico-sociaux tels les EHPAD ou les MAS.
Les dépassements d’honoraires
Certains médecins et spécialistes intervenant dans le privé comme dans le public pratiquent les dépassements d’honoraires. L’établissement médical est tenu d’informer le patient et celui-ci est libre de refuser. Les dépassements d’honoraires resteront à la charge du patient, sauf si la mutuelle de ce-dernier assure cette prise en charge.
Le supplément pour confort personnel
Plusieurs hôpitaux et cliniques offrent des options de confort aux patients, telles que la possibilité d’être placé en chambre individuelle ou d’avoir un poste de télévision ou une ligne téléphonique directe. Ces offres sont facturées en sus du forfait journalier, qui lui ne couvre que les services d’hébergement de base.
Le prix moyen d’une chambre privée en milieu hospitalier est de 61 euros pour les établissements publics et de 150 euros pour les cliniques privées. Les mutuelles n’ont aucune obligation de rembourser totalement ou même partiellement ces prestations additionnelles. Il revient au patient de choisir soigneusement son contrat si ces suppléments lui sont importants.
L’hospitalisation à domicile
Il est possible de formuler une demande d’hospitalisation à domicile (HAD). Cette requête peut être faite par le médecin traitant ou par le médecin hospitalier, mais l’accord du médecin qui coordonne le service HAD est obligatoire. L’hospitalisation à domicile permet de recevoir des soins de manière ponctuelle. Elle permet aussi de recevoir des soins palliatifs ou de réadaptation.
Pour bénéficier de l’hospitalisation à domicile, il faut que le lieu de résidence soit localisé dans une zone couverte par une structure HAD, et que les conditions de logement permettent la mise en place de l’HAD.
- L’hospitalisation à domicile dispense d’avancer les frais suivants :
- Les frais de médecins et de spécialistes
- Les médicaments
- Les analyses biologiques en laboratoire
- Le transport ambulancier
- L’hospitalisation en journée
- Le matériel médical
- Le matériel spécifique tel que les lits médicalisés et les fauteuils de repos
- Les accessoires et matériels à usage unique
Les démarches pour le remboursement
La Caisse Primaire d’Assurance Maladie du patient admis requiert de recevoir, dans les quarante-huit heures suivant l’hospitalisation, le bulletin d’hospitalisation. Aussi appelé “bulletin de situation”, ce document est produit lors de l’admission en clinique ou à l’hôpital, dès lors que le patient remplit les formalités et fournit les documents tels que pièce d’identité, carte vitale, carte mutuelle, entre autres. Les formalités sont réduites au minimum lorsque le patient fait une entrée en urgence.
Il est également nécessaire d’envoyer une copie du bulletin d’hospitalisation à l’employeur ou à l’agence Pôle Emploi si le patient est en recherche d’emploi. Notez que ce bulletin d’hospitalisation est également à fournir à votre assurance prévoyance pour la prise en charge des indemnités journalières hospitalisations (IJH).
Bien souvent, l’état de santé du patient ne permet pas de compléter ces démarches lui-même. Dans ce cas, ces formalités sont réalisées par le service administratif de l’hôpital ou de la clinique. Le patient doit néanmoins s’assurer, lors de son admission, que le service administratif se chargera de l’envoi du bulletin d’hospitalisation.
Lorsque le patient quitte l’établissement médical, un bon de sortie lui est remis. Le remboursement des frais se fait suite à l’envoi du bon de sortie à la caisse d’Assurance Maladie.
Que faire si vous éprouvez des difficultés financières ?
Les patients n’ayant pas de complémentaire santé peuvent faire face à des difficultés pour régler les montants restant à leur charge suite à une hospitalisation. Ces personnes peuvent se tourner vers le service d’action sociale de l’établissement médical.
Ce service les orientera vers la meilleure solution, par exemple la possibilité de déposer une demande pour obtenir l’aide de la CSS, ou une demande d’aide exceptionnelle de la CPAM au titre de l’action sociale et sanitaire.