Qu’est-ce que la complémentaire santé solidaire ?

Publié le 27 décembre 2019 dans Mutuelle complémentaire Santé

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Depuis le 1er novembre 2019, la Complémentaire santé solidaire remplace les dispositifs de la CMU-C et de l’ACS. Accessible aux ressources modestes, cette aide permet de payer les dépenses de santé de l’ensemble du foyer. Elle ne coûte rien ou alors moins d’un euro par jour et par personne. Pour y être éligible, il faut respecter quelques conditions. Présentation de la complémentaire santé solidaire !

Les personnes pouvant bénéficier de la complémentaire santé solidaire

Comme nous le disions, la complémentaire santé solidaire est une aide mise en place pour permettre aux personnes aux revenus modestes de bénéficier d’une aide équivalente à une mutuelle santé pour couvrir les frais médicaux. Ainsi, si vous bénéficiez de la prise en charge de vos frais de santé par l’Assurance maladie dans le cadre de la Protection universelle maladie (PUMa) et si vos ressources ne dépassent pas un plafond, vous pourrez profiter de cette aide qui ne coûte rien ou alors qui coûte moins d’un euro par jour par personne. C’est d’ailleurs le principal avantage de ce dispositif qui remplace la CMU-C et l’ACS.

Vous pourrez demander la complémentaire santé solidaire une seule fois par foyer si votre foyer se compose de vous-même, de votre conjoint, de votre concubin ou de votre partenaire PACS et de personnes à charge de moins de 25 ans.

Par ailleurs, il est possible de faire des demandes individuelles dans les cas suivants :

  • Conjoints séparés
  • Mineurs de moins de 16 ans relevant de l’ASE ou de la PJJ
  • Mineurs de plus de 16 ans n’ayant plus de liens familiaux
  • Étudiants isolés bénéficiaires des aides annuelles d’urgence des CROUS sur le FNAU
  • Adultes ayant entre 18 et 25 ans vivant sous le même toit que leurs parents ou s’ils sont ou vont devenir parents
  • Adultes ayant entre 18 et 25 ans ne vivant plus chez les parents et ayant rempli une déclaration fiscale séparée et ne bénéficiant d’aucune pension alimentaire donnant lieu à la déduction fiscale

À savoir toutefois que si vous résidez à Mayotte, en Polynésie française, en Nouvelle-Calédonie, à Wallis-et-Futuna et à Saint-Pierre-et-Miquelon, vous n’avez pas droit à la complémentaire santé solidaire. En revanche, si vous êtes sous le régime de Mayotte et si vous avez de faibles revenus, vous pourrez prétendre à cette aide.

Les caractéristiques de la complémentaire santé solidaire

  • Remboursement du ticket modérateur : les soins courants comme les honoraires médicaux, les honoraires paramédicaux, les analyses, les examens de laboratoire, les médicaments, le matériel médical et les transports sont remboursés dans leur intégralité. De même que les soins hospitaliers.
  • Prise en charge du forfait journalier hospitalier : peu importe la durée de l’hospitalisation, le forfait journalier est entièrement pris en charge par la complémentaire santé solidaire.
  • Prise en charge dans le cadre du 100% santé : de manière anticipée, les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire auront droit aux avantages du 100% santé. Cela signifie que le remboursement des lunettes, aides auditives et prothèses dentaires est intégral.
  • Pas de dépassements d’honoraires facturés : à moins que vous l’exigiez, les professionnels de santé ne pourront pas facturer les dépassements d’honoraires. Dans le cas d’équipements médicaux, des tarifs maximums devront être respectés par les professionnels de santé et les frais seront intégralement remboursés aux assurés.
  • Tiers-payant : les bénéficiaires du dispositif ont l’avantage de profiter du tiers-payant intégral. Autrement dit, il n’y a aucune avance des frais à faire.

Enfin, il faut savoir que ceux qui bénéficient de la complémentaire santé solidaire sont exonérés de la participation forfaitaire de 1 euro appliquée sur les consultations en ville et de la franchise appliquée sur les actes paramédicaux, les médicaments et les transports sanitaires.

Le montant de la participation financière

Tant que vos ressources ne dépassent pas le plafond de ressources sans participation financière de la complémentaire santé solidaire, vous n’avez rien à payer. En revanche, au 1er janvier de l’année d’attribution de la complémentaire santé solidaire, si le montant de vos ressources dépasse de 35% maximum le plafond de ressources, vous aurez l’obligation de participer financièrement à la complémentaire santé solide.

Le montant de la participation financière mensuelle dépend de l’âge :

  • 29 ans et moins : 8 euros par mois
  • 30 à 49 ans : 14 euros par mois
  • 50 à 59 ans : 21 euros
  • 60 à 69 ans : 25 euros
  • 70 ans et plus : 30 euros

Qu’en est-il de la déclaration de ressources ?

Il est utile de rappeler que la déclaration de ressources porte sur les 12 mois précédant le mois où la demande de la complémentaire santé solidaire a été faite. Vous devez bien prendre en compte toutes les ressources perçues par tous les membres du foyer. L’ensemble des ressources nettes perçues (en France comme à l’étranger) doit être indiqué.

Il s’agit donc de salaires nets imposables, de pensions, de retraites, de rentes, de revenus non-salariés de l’année fiscale précédente, de pensions alimentaires perçues et d’autres ressources comme les dons familiaux et les gains aux jeux, par exemple.

Par ailleurs, il faut savoir que votre caisse y ajoutera également les sommes dont elle dispose comme les allocations familiales, les allocations Pôle emploi, les revenus du patrimoine, les produits de placement, les allocations aux adultes handicapées et les indemnités journalières. Enfin, le montant des pensions alimentaires que vous avez versées sera déduit de vos ressources. Ceci, selon le montant indiqué sur le dernier avis d’imposition.

Faire une demande de complémentaire santé solidaire

Vous pourrez demander la complémentaire santé solidaire auprès de voter Caisse Primaire d’Assurance maladie ou en ligne via votre compte Ameli. Il faudra envoyer ou déposer le formulaire et les justificatifs demandés.

Une fois votre dossier complet reçu, votre caisse d’Assurance maladie étudiera votre demande et vous tiendra au courant de sa décision dans un délai de 2 mois. Si votre demande a été approuvée, vous recevrez votre attestation de droits dans votre boîte aux lettres sous format papier ou dans votre compte Ameli.

Si besoin, demandez de l’aide à votre caisse d’Assurance maladie pour remplir votre demande. Vous pourrez également obtenir de l’aide pour les formalités du centre communal d’action sociale (CCAS) de votre ville, des services sanitaires et sociaux, des associations agrées et des établissements de santé.