Tout ce que vous devez savoir sur le 100% santé

Depuis le 1er janvier 2022, les contrats de complémentaire santé incluent systématiquement le tiers payant sur le 100% santé. Concrètement, via ce système, vous n’avez aucun frais à avancer pour certaines dépenses en optique, dentaire et audiologie.

Celles-ci sont intégralement prises en charge par l’Assurance maladie et les mutuelles santé. Il faut pour cela que le professionnel l’accepte. Qu’est-ce que le 100% santé au juste ? Quels soins et quels équipements sont concernés par cette réforme également appelée « reste à charge 0 » ? Le point dans cet article.

Qu’est-ce que le 100% santé au juste ?

Les Français ont droit à un nouveau dispositif appelé le 100% santé. Également appelé le reste à charge zéro, celui-ci permet aux assurés de bénéficier d’une prise en charge des soins et des équipements dans l’optique, l’audiologie et le dentaire. Ces postes de dépenses sont entièrement prises en charge par l’assurance maladie et par les complémentaires santé, notamment les contrats d’assurance responsables.

Concrètement, ceux qui ont souscrit un contrat de complémentaire santé responsable et ceux qui sont bénéficiaires de la CSS (Complémentaire Santé Solidaire) sont concernés par ce dispositif. Pour rappel, la CSS remplace la CMU-C et l’ACS depuis le 1er novembre 2019. À savoir que les équipements pris en charge sont bien définis. Parmi les exclusions, il y a les montures haut de gamme et les lentilles pour les lunettes et les prothèses céramiques pour les dents non visibles.

Qui peut bénéficier des offres de soins « 100% santé » ?

L’offre 100% santé s’adresse à tous ceux qui souscrivent un contrat complémentaire santé responsable. Le contrat d’assurance santé peut être individuel ou collectif.

D’ailleurs, il est utile de souligner que la plupart des complémentaires santés collectives sont des contrats responsables qui permettent aux salariés de bénéficier de la couverture de leurs soins chez l’opticien, l’audioprothésiste et le dentiste, où qu’ils soient en France. Même si ces couvertures sont obligatoires, vous êtes libres de choisir d’autres équipements si vous le souhaitez.

Si vous ne bénéficiez pas encore d’un contrat d’assurance santé, utilisez notre comparateur pour trouver une mutuelle responsable adapté à vos besoins.

Faut-il obligatoirement opter pour le 100% santé ?

C’est vous qui choisissez les techniques et les matériaux les plus adaptés à vos besoins. Si vous choisissez une offre du panier 100% santé, votre contrat complémentaire santé responsable interviendra pour couvrir vos dépenses. Dans le cas où vous choisissez des soins et des équipements hors paniers 100% santé, les remboursements que vous pourrez obtenir dépendront des garanties prévues dans votre contrat complémentaire santé.

Pour ce qui est de l’optique, notez que vous êtes libre de choisir une partie des équipements dans le panier 100% santé et l’autre partie hors 100% santé. Les verres, par exemple, peuvent faire partie du panier 100% santé, et la monture hors panier 100% santé. Si tel est le cas, vous pourrez obtenir un remboursement intégral pour vos verres. Quant à la monture, elle sera prise en charge par votre mutuelle santé, et cela dépend des conditions de votre contrat.

Optique : les remboursements du 100% santé

Depuis le 1er janvier 2020, le 100% santé prend en charge les offres de lunettes. Le taux de remboursement de l’Assurance maladie est passé de 4% à 18%. Le reste est pris en charge par la complémentaire santé notamment par le contrat d’assurance santé responsable.

Voici ce qu’il faut noter pour les remboursements en optique :

• Les lunettes de classe A sont prises en charge. Le plafond est de 170 euros par verre pour les corrections les plus fortes et de 30 euros pour la monture.
• 17 modèles sont proposés en deux couleurs différentes, mais cela dépend aussi de l’opticien
• Les traitements comme les verres amincis, les verres anti-reflets et les verres anti-rayures sont également pris en charge

Il est utile de souligner que les lunettes de classe B ont des tarifs libres et sont moins bien prises en charge par l’Assurance maladie et les mutuelles responsables. Les montures au-delà de 100 euros ne sont pas prises en charge. Les contrats non responsables peuvent couvrir ces montures, mais le coût de ces contrats est généralement plus élevé que celui des contrats responsables.

Le remboursement panier A (lunettes 100% santé)

• La prise en charge est totale. La mutuelle vient compléter les remboursements de la Sécurité sociale.
• Les verres simples, complexes et très complexes (unifocaux, multifocaux et progressifs) sont remboursés.
• Les verres teintés (solaires) sont pris en charge seulement dans les cas d’affections oculaires.
• Les lentilles

Dentaire : les remboursements du reste à charge zéro

Comme pour l’optique, le 100% santé en dentaire a été déployé le 1er janvier 2021. Les prothèses dentaires fixes et amovibles de type dentiers (couronnes et bridges) sont prises en charge par le dispositif reste à charge zéro. Attention, car toutes les dents et tous les matériaux ne sont pas pris en charge :

• Les dents du sourire sont couvertes, tandis que les dents du fond ne le sont pas.
• Les couronnes cérometalliques placées sur les canines, les incisives et les premières prémolaires sont prises en charge avec un plafonnement de 500 euros.
• Les bridges céramiques sur les canines ou les incisives sont couverts et le plafond est de 1465 euros.
• Les couronnes métalliques sont prises en charge et le plafond est de 290 euros.

Dépendant des matériaux utilisés et de la localisation de la dent à traiter, les actes qui ne sont pas concernés par le 100% santé peuvent être inclus dans un panier de soins à tarifs maîtrisés ou à tarifs libres. Le remboursement de la Sécurité sociale et de la mutuelle santé ne sera pas nécessairement intégral.

Cela va dépendre du niveau de garantie dentaire souscrit dans votre mutuelle dentaire. À titre d’exemple, une couronne céramétallique sur la deuxième prémolaire est à tarif maîtrisé et une couronne céramométallique sur la molaire est à tarif libre.

Bon à savoir : les chirurgiens-dentistes ne doivent pas obligatoirement réaliser leurs actes au tarif 100% santé. Si les actes ne sont pas proposés au tarif 100% santé, ils doivent vous en informer.

Auditif : les remboursements du 100% santé

La prise en charge de certaines aides auditives du panier 100% santé est plafonné à 950 euros par oreille. Quant aux remboursements de l’Assurance maladie, ils sont de 240 euros par oreille. Depuis la mise en place du dispositif, il n’y a plus de reste à charge sur les aides auditives 100% santé. Il est d’ailleurs nécessaire de noter que les appareils auditifs à tarifs libres (catégorie 2) bénéficient aussi d’un meilleur remboursement de la Sécurité sociale.

Les aides auditives de Classe 1 prises en charge sont les suivants :

• Les appareils auditifs de toutes formes (intra-auriculaire, contour, micro-contour d’oreille ou invisible)
• Les appareils dotés de puce (pas de dernière génération) vendus par des fabricants reconnus
• Les appareils avec au moins 12 canaux de réglage et 30 dB d’amplification sonore
• 3 options parmi : générateur de bruits anti-acouphène, connectivité sans fil/Bluetooth, bande passante élargie, réducteur de bruit du vent, synchronisation binaurale, anti-réverbération et écho, et directivité microphonique adaptative

Il faut noter qu’avant l’achat, vous devez réaliser un essai de l’aide auditive pendant au moins 30 jours. Quant à la garantie sur les appareils auditifs, elle est de 4 ans. Enfin, pendant la première année, 3 séances de contrôle sont prévues, et ensuite 2 séances de suivi par an. Tout dépendra des besoins.

En résumé :